老龄化已成为21世纪全球性问题，而我国是最早进入老龄化社会的发展中国家之一。
目前，我国老龄人口占全球老龄人口总量的1/5。从现在起到2020年，中国进入快速老龄化时代，2020年我国老龄人口将达2.5亿，老龄化比例达17.6%。到2053年，中国老年人口将达到4.87亿。
医养结合必须建立起机构间人员的协调，解决责、权、利问题，才能建立可持续发展的运营模式。全生命周期、全方位、全人群管理，用传统的方法不可能实现，需要“互联网+”医疗，通过物联网，把病人、医护人员、药剂、家属、陪伴人员都囊括其中，实时掌握情况、实时干预，促进整个老龄化社会的医疗保障、养老体系的生态重构，使得各类人群在各级各类保健机构享受到更加人性、便捷、适宜、合理的服务，使居家、机构、社区连起来。但难的是改变利益关系，改变期望值。
中国经济导报记者|季晓莉
老龄化已成为21世纪全球性问题，而我国是最早进入老龄化社会的发展中国家之一。
目前，我国老龄人口占全球老龄人口总量的1/5。从现在起到2020年，中国进入快速老龄化时代，2020年我国老龄人口将达2.5亿，老龄化比例达17.6%。到2053年，中国老年人口将达到4.87亿。
“未来100年，中国将持续重度老龄化。”中国卫生经济学会秘书长饶克勤近日在中国卫生经济学会年会上表示，中国65岁以上人口比例由7%增加到14%，仅仅用了27年，而一些发达国家则用了50~100年，“中国老龄化还存在地区失衡、城乡倒置、女多于男、未富先老等问题。”
再过30年，中国每3个人中有1个60岁以上的老人，每4个人中有个65岁以上的老人。过去10年间，我国老年人医疗费用增加了3倍，占GDP比重从1998年的2.1%增加到2013年的3.4%。到2030年，我国老龄人口疾病费用比例将占卫生总费用的62%。
改革开放30多年来，年轻健康、“价廉物美”、无限供给的劳动力“健康红利”，正快速转变为老龄化“健康赤字”，破解我国老龄化社会养老医疗困局成为当务之急。
2015年11月，《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》出台，提出到2020年，符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络基本形成，基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力明显提升。
上述文件如何落地，引起社会普遍关注。
老龄化前景不轻松
“中国人平均寿命延长很快，但是失能残障及需要社会和他人帮助的老龄人口比率也显著增加。”饶克勤表示，根据经合组织数据，65岁以上人口医疗费用是65岁以下人口的2~8倍。中国已进入快速健康转型期，随着城市化、工业化、经济快速发展，生育率大幅下降，人口结构向老龄化转变，慢性病发病率和死亡比例增加。
“过去20年，中国人疾病负担类型发生转变，脑卒中增加35%，冠心病增加85%，糖尿病增加60%，癌症更是显著增加，慢性病占比从1998年的20%上升到2013年的33%。不论城乡，两周患病主要病种中，高血压患病率占41%，糖尿病占11%。这些慢性病58%是由于中国人盐、糖、脂肪摄入过多引起的，很多是‘吃出来’的。”饶克勤表示。
2014年，我国门诊量突破75亿人次，住院量突破2亿人次。老年人过去10年门诊治疗利用率从27%增加到49%，住院利用率和护理需求量也在增加。“我国80岁以上老人老年痴呆症的发病率在30%，将来会成为重大社会问题;而现在的‘80后’未来进入老年后大部分都会是眼科患者。”中国老龄科学研究中心副主任党俊表示。
据北京大学国家发展研究院教授李玲分析，2003年之前，中国老年人医疗消费呈下降趋势;2003年新农合设立后，农村医疗有了保障，中国医疗费用的终身消费曲线迅速与国际接轨，上升最快的是老年人的治疗费用。“随着医改推进，医保面扩大，65岁以上老年人医疗费用快速上升，将来农村老人的医疗需求会进一步释放，使得老龄人口医疗费用持续上升。”
老龄人口消耗了更多的医疗资源已是现实，但现有医疗卫生资源仍远未满足老年人的健康需求。北京市卫生计生委副主任雷海潮在会上透露，2013年，我国康复医院仅376所，护理站68所，疗养院183所，护理院105所。康复医院各类工作人员总计仅2.8万人，医生护士总计仅1.4万人;全国所有护理院的医师和护士加起来不到3000名，只有1.5万张床位;民政系统中的养老机构医疗能力则十分薄弱。与14亿人口总量相比，我国的老年护理能力尚不成比例。况且，如此有限的资源还存在地区分布不合理、筹资制度缺乏安排等问题，在北京可能“一床难求”，在别的地方有床却找不到老年人。
“有朋友告诉我，他的老母亲在不算高等级的社区医院治疗，但社区医院的能力对于八九十岁老年病的综合调理，很是力不从心。养老问题不是都能在社区解决，仍然需要二三级专科医院的立体化服务，医养结合的长期护理需求将越来越突出。”雷海潮表示，老年人的健康需求与普通人相比更高、更多、更频繁、更经常、更紧迫、更难调适。
“无论是谁，只要家里有老人，在北京曾经尝试找一个说得过去的养老机构，他就会发现很多低效率的东西。养老要保证质量和安全，不是托老所那样，把老人扔那儿就算了。老年人所需求的生活质量，不是我们所想象的那么简单。”北京大学人民医院院长王杉表示。
雷海潮表示，虽然《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提出，到2017年，80%的医疗机构要为老年人开通绿色通道，但这远远不够。因为，如果医院没有针对老年人疾病的服务资源和能力，即使有绿色通道也得不到服务。“现在找三级医院看病不难，但最困难的是找不到能得到长期护理的养老病床，在北京这是稀缺资源。”
“老年人长期护理的需求如何解决，现在到了该着力考虑的历史时机了。”雷海潮表示，养老机构要提供全面医疗卫生服务，政府管理体系要以更加积极主动的态度应对老龄化的挑战。
医养结合难在哪里?
《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》第五点提出，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展，统筹医疗卫生与养老服务资源布局，提高综合医院为老年患者服务的能力，提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比，全面落实老年医疗服务优待政策。
2015年，山东省青岛市在全国率先推出以“医疗护理保险”为基础的医养结合模式，居家和机构养老的失能老人都可以享受到医疗服务，费用报销80%~90%，护理机构按床位享受每天50~170元的补贴。
青岛市通过调整医保基金支出结构，从医保基金中划转出8亿多元建立护理保险基金，这些钱用于住院，只能购买112万个床日的医疗护理服务，而用在医养结合的护理保障服务上，则可以购买1500多万个床日的护理服务，服务人数增加了14倍。在青岛，失能老人在养老院或居家接受医疗护理的每日人均费用为医院住院的1/20。
“全球老龄人口能进养老机构的比重只有5%~6%，从来没有超过10%，绝大部分还是要靠居家和社区。过去几年，我国养老机构在有些地方盲目发展，甚至仅是为了圈地。还有些机构走偏了，以支付能力为基础选择谁能进来，而真正需要得到帮助护理的老年人得不到服务。”国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风在会上表示，考虑到中国国情，居家和社区服务要有效发挥作用运转，必须建立综合性的治理体系。
“现在很多老旧小区连台阶改造、加装电梯都做不到，未来提供老年人生活服务的公共服务人员、志愿者、商业服务人员之间怎么合理分工协作，都是很大的问题。”
“中国如何从一个以三级医院为重点和基础的体系设计特征，向以基层为中心，能提供多方面服务而不仅是急性病的服务，构成一个急慢分处、以基层为基础、接续型的服务体系，目前无论在理念还是在措施手段上都很乏力。”雷海潮表示。
他以社区首诊的分级诊疗政策设计为例分析，在患者非自由选择的情况下，如何基层首诊还是个问题。“我们目前基本层面的制度还很缺乏，不是发了文件就效果可期，还有很多后续工作要做。”
“相对发达国家，我国在医疗服务支付方面的能力仍然非常有限。英国人均年医疗费用已经超过8000美元，比中国人均GDP还要高。医疗需求的无限性和服务提供的有限性是我们必须长期面对的问题。”葛延风表示。
据雷海潮介绍，荷兰在20世纪60年代，65岁以上老龄人口达到10%的情况下，才推出长期护理保险。实行社会医疗保险的德国，1995年才开设长期护理保险，而德国的医保制度是从1883年开设的，当时历时已有110年。
“发达国家大多数在人均GDP达到1万美元以上后开展长期护理保险。到2020年‘十三五’末期，中国人均GDP可能升到高收入国家11900美元的门槛，至少在经济发展阶段上具备了推出长期护理保险的条件。目前，中国人保才刚刚探索长期护理保险，而且目前更多属于生活照料，长期医养结合还远远不够。”雷海潮评价。
葛延风表示，我国对慢性病的预防防控能力还有待进一步提高;老年人医保水平不高，服务可获得性不足，基层服务能力不够，政府没有主动管理干预，未来体制改革是关键，要理顺政府与市场的关系，强化政府规划、监管责任，引入市场进行产业技术创新和服务外包。
“要建立高质量的基层医疗卫生服务体系应对老龄化的医疗服务需求，就要加强人才培养，建立有效的激励机制，创新服务模式创新。而这又需要进一步深化公立医院改革，建立稳定的筹资机制、良好的薪酬制度，让医疗机构可以不用考虑挣钱，让医生有尊严地为公众提供医疗服务。最核心的问题还是公共筹资能否落实，能否通过财政投入、医保付费、加上适度的个人分担，形成稳定的筹资机制。另外，医疗机构与养老机构等之间要有明确的定位和分工，形成信息互联互通，合理的利益模式和契约关系。”葛延风表示。
“我国新医改5年来，医疗总费用翻了一番，而英国从2009年到现在医疗总费用没变。中国的医疗费用增速远超GDP增速，医改貌似在推动，但公众的获得感非常有限。”李玲强调，中国医改破题需要综合系统协调，但“三医”联动喊了很多年，连谁掌舵都不清楚。“医改恰恰忽略了供给侧，因为医疗服务的供给主体是公立医院，但公立医院改革到现在还在试点，落不了地。这些年地方推出了非常多的创新措施，但大部队不跟上，地方改革就会成为孤岛。”李玲表示。
“互联网+”提升医养结合质量
“绝大多数老年人都是或多或少有慢性病的人，养老无外乎居家养老、社区养老、机构养老，医疗与照顾不可割裂，仅仅做养老产业没有太多前途。”北京大学人民医院院长王杉在中国卫生经济学会年会上表示，“养老融入到医疗卫生保健体系里才有生机，才可能实现以社区为核心、家庭为基础、专业老年机构为依托，及预防医疗康复护理临终关怀为一体的服务。这些体系写出来非常漂亮，但做起来真的需要政府组织专家认真论证，克服部门利益和习惯，做出重大改变，才有可能构成这个体系。”
王杉认为，医养结合必须建立起机构间人员的协调，解决责、权、利问题，才能建立可持续发展的运营模式。他表示，全生命周期、全方位、全人群管理，用传统的方法不可能实现，需要‘互联网+’医疗，通过物联网，把病人、医护人员、药剂、家属、陪伴人员都囊括其中，实时掌握情况、实时干预，促进整个老龄化社会的医疗保障、养老体系的生态重构，使得各类人群在各级各类保健机构享受到更加人性、便捷、适宜、合理的服务，使居家、机构、社区连起来。“但难的是改变利益关系，改变期望值。”
王杉介绍，医学研究者一直在做获得全人群全生命周期资料的精准医疗，现在中国创业界用真金白银把精准医疗提高到了新高度，未来有可能建立实时实景诊疗，急救可以做到病人未到、信息先行。
“这种精准医疗的理念也可以扩大到养老上来，让各种客观、主观数据实时传输到手术室、血库、导管室等医疗部门，养老机构与各级医疗机构之间进行移动视频，讨论解决问题，相关数据也能实现共享。”王杉表示，虽然出台强制性医疗卫生信息标准现在还是一个“梦”，但未来的趋势是让病人回到该去的地方，也许是回到家里。
“社区医生去家里把装置安装调试好，实时数据自动传输到各级各类机构里，自动分析，发生情况可以预警，三级医院可以指导社区医生诊断。过去病人到医院跟医生谈感觉，而将来都是实时数据。”王杉表示。
但这些构想目前仍然受到我国医疗卫生体制的限制。例如，目前还不可以让医生到家里诊疗，因为《执业医师法》要求医生在医疗机构执业。再例如临终关怀病房，慢性心衰不需要住院，但是关键是如何判别何时该住院，判别不了只好仍住医院。
王杉表示，全球已经有公司与世界上最著名的医疗机构合作整理病人资料，未来诊断治疗的决策辅助性，会改变医生看病模式。“现在是医生一条一条去问，某一天，计算机会建议问什么，国际最著名机构对这种病例建议什么治疗方案。而这种方法面临的挑战，是很多数据是结构化的，而真实的大数据解决的是非结构化数据。北京大学人民医院的信息每天增长60G，大数据本身也需要投入硬件。”王杉表示。
“为了让老人有良好的生活质量，望闻问切是基本诊断的底线。无论居家或在机构，都面临医疗质量和安全的问题。运营模式也涉及相关法律问题。哪怕是最简单的血压测量，目前也存在操作人员的技术水平问题。因此，目前我还没有看到适合中国人的医疗预警模式。”王杉表示，回归自然、分散治疗是未来的大势所趋，互联网新技术终将改变老年人就医养老模式。
